Човешки папилома вирус
Съдържанието на статията:
- Причини и рискови фактори
- Форми
- Етапи
- Симптоми на инфекция с човешки папиломен вирус
- Особености на хода на заболяването при деца
- Диагностика
- Лечение на човешки папиломен вирус
- Възможни усложнения и последици
- Прогноза
- Предотвратяване
Човешкият папиломен вирус е често срещана инфекция на кожата и пикочните пътища. По правило инфекциозният процес се решава в рамките на няколко месеца, а при имунокомпрометирани лица - в рамките на две години. Много папиломавируси причиняват папиломи - папиларни израстъци на епитела на кожата и лигавиците, които обикновено се наричат брадавици. При продължителен хроничен ход на инфекцията някои видове човешки папиломен вирус провокират канцерогенеза.
Човешки папилома вирус
Причини и рискови фактори
Човешкият папиломен вирус е локализиран в базалния слой на епитела. Вирусната ДНК се вкарва в клетъчния геном, заразените базални клетки служат като източник на инфекция за епителните клетки. Вирулентни вирусни частици се намират в частиците на покривния епител, урината, спермата, слюнката и секретите на лигавиците на урогениталния и дихателния тракт.
Предаването на човешкия папиломен вирус става при контакт с инфектирани частици от кожата и лигавиците на носителя на вируса при наличие на микротравма на повърхността на външните и вътрешните обвивки. Най-често инфекцията с папиломавирус възниква по време на полов акт или телесен контакт на гениталиите без проникване, а пикът на инфекциите се случва през първите 4-6 години от сексуалната активност. Вероятността от инфекция се увеличава поради следните фактори:
- ранно начало на сексуална активност;
- голям брой раждания;
- честа смяна на сексуални партньори.
Човешкият папиломен вирус може да се предава и чрез домакински средства - чрез общи хигиенни предмети, бельо и обществени места, по-рядко - чрез целуване и докосване. Известни са случаи на самоинфекция, когато повредените участъци от кожата са повредени по време на бръснене, маникюр или педикюр.
Вирусът на папилома може да се предава в домакинството - чрез общи хигиенни предмети
Вирусът се активира от потиснато състояние на имунната система, съпътстващи инфекции и някои други фактори:
- хормонални нарушения;
- дългосрочна употреба на комбинирани орални контрацептиви;
- ендокринни патологии и особено захарен диабет;
- тютюнопушене;
- недохранване, по-специално недостиг на витамини А, С, Е, В 6 и В 12;
- хроничен стрес;
- чести контакти с токсични вещества;
- живот на екологично неблагоприятно място;
- генетично предразположение.
Форми
Известни са повече от 170 щама папиломавируси с различна степен на патогенност. Папиломавирусната инфекция на гениталиите най-често се проявява под формата на екзофитни (външни) фиброепителни образувания на тънка дръжка или на широка основа - генитални и папиларни брадавици или аногенитални брадавици. Типичните локализации на гениталните брадавици включват области с мацерация:
- външен отвор на уретрата;
- перианална област и анус;
- глава, препуциум, юзда, коронална бразда и ствол на пениса;
- скротум;
- преддверието на влагалището, срамните устни и шийката на матката при жените.
При латентен ход на инфекциозния процес преобладават ендофитните разраствания на епителната тъкан - интраепителни или плоски брадавици, растящи навътре. Микроскопските промени в клетките са ограничени до дискератоза или напълно липсват.
Инфекцията с човешки папилома вирус на гениталиите най-често се проявява под формата на генитални брадавици
В случай на негенитална локализация на човешкия папиломен вирус се засягат кожата, органите на пикочните пътища - уретрата, уретерите, пикочния мехур, бъбречното легенче. По-рядко се засягат понякога инфекции на лигавиците на устата (типове 13 и 32) и дихателните пътища (типове 6, 11 и 30), включително носоглътката, параназалните синуси, ларинкса и гласните струни, а понякога и трахеята и бронхите.
При кожни лезии е характерна появата на различни видове брадавици. Има връзка между серотипа на патогена и вида на папиломите:
- плоски брадавици: щамове 3, 10, 28, 49;
- вулгарни брадавици: щамове 2, 4, 26, 27, 29, 57;
- плантарни брадавици: щамове 1, 2, 4.
Около 40 серотипа причиняват цервикална левкоплакия и анапластични промени в цервикалния канал. В ежедневието анапластичните трансформации на цервикалния епител се наричат цервикална дисплазия. В клиничната практика това състояние се определя като "сквамозна интраепителна лезия"; до 2012 г. се използва терминът „цервикална интраепителна неоплазия“.
Връзката на някои щамове папиломавируси с рак на маточната шийка е надеждно установена. Според СЗО вирусни частици присъстват в 58–95% от хистологичните препарати на интраепителиален карцином на шийката на матката, като до 50% от случаите на заболяването протичат в щам 16 и около 10% в щам 18. В различни страни до 90% от жените с цервикална дисплазия са заразени човешки папилома вирус. В Руската федерация сквамозните интраепителни лезии се откриват при 15–34% от полово активната женска популация в зависимост от региона.
Връзката между човешкия папиломен вирус и рака на маточната шийка е надеждно установена
Съществува също така връзка между персистиращата човешка папиломавирусна инфекция и рака на вулвата, вагината, пениса и аналната област, както и боуеноидната папулоза, доброкачествена неоплазия на пениса. Когато гениталните брадавици се открият в аногенетичната област, папилома вирусът се открива при 50–80% от пациентите. Почти половината от случаите на злокачествени новообразувания в перианалната област са свързани с инфекция с папиломавирус; той също е свързан с болестта на Боуен, предраково състояние на кожата.
В зависимост от степента на онкогенен риск се разграничават четири вида човешки папиломавируси:
- вируси, които не причиняват рак: типове 1, 2, 4, 5, 10, 28, 49;
- ниско онкогенни: типове 3, 6, 11, 13, 32, 34, 40, 41, 42, 43, 44, 51;
- средно онкогенен: типове 26, 30, 35, 52, 53, 56, 58, 65;
- силно онкогенни вируси: типове 16, 18, 31, 33, 39, 45, 50, 59, 59, 62, 64, 68, 70, 73.
Не е изключена възможността за мутация на серотип с ниска или средна степен на риск в силно онкогенни щамове.
Етапи
В зависимост от дълбочината на промените в епителната тъкан с папиломавирусна инфекция на шийката на матката се разграничават пет етапа на анапластичния процес:
- Койлоцитоза. По време на цитологичното изследване на цервикална мазка се откриват койлоцити - клетки от плоския епител, заразени с човешкия папиломен вирус, които се различават по леко увеличено ядро, заобиколено от светъл ръб и голям брой вакуоли. За койлоцитите, както и за атипичните клетки, е характерна базофилия - клетките са добре оцветени с основни багрила.
- Слаба дисплазия. Епителът на шийката на матката е засегнат от една трета от дебелината. В цитонамазка се откриват койлоцити в комбинация с по-ядрени и многоядрени атипични клетки.
- Умерена дисплазия. Засегнати са до две трети от епителния слой. В допълнение към наличието на атипични клетки в цитонамазката се нарушава и полярността на слоевете.
- Тежка дисплазия или неинвазивен карцином in situ (рак in situ). Епителът на шийката на матката е засегнат от повече от две трети от нейната дебелина. Откриват се голям брой атипични клетки, някои от тях показват признаци на делене.
- Инвазивен рак на маточната шийка. Активно делящи се атипични клетки растат през базалната мембрана.
Етапи на неопластичния процес на шийката на матката с HPV
Прогресията на гениталната инфекция с папиломавирус се развива бавно. Инкубационният период продължава от няколко месеца до две години, в зависимост от състоянието на имунитета. От момента на инфекцията до появата на признаци на неоплазия, отнема 5 до 30 години. При силна имуносупресия в рамките на една година може да се развие злокачествено новообразувание.
Симптоми на инфекция с човешки папиломен вирус
Симптомите на човешкия папиломен вирус или по-скоро причиненото от него заболяване зависят от засегнатата област, етапа на патологичния процес и наличието на съпътстващи инфекции. Надежден признак за присъствието на човешкия папиломен вирус в организма е появата на брадавици, интраепителни папиломи и генитални брадавици. Множество кондиломи често се сливат, образувайки подобни на карфиол и петлеви гребени израстъци.
Сквамозната интраепителна лезия на шийката на матката при жени, причинена от човешкия папиломен вирус, като правило е скрита. Неспецифичните прояви на болестта се появяват на късен етап: пациентите са обезпокоени от обилна лигавична левкорея, кървави отделяния от влагалището, дърпащи болки в долната част на корема и дискомфорт по време на полов акт.
Придърпващи болки в долната част на корема, кървави отделяния могат да показват папиломавирусна инфекция при жена
При комбинираните инфекции симптомите на човешкия папиломен вирус се комбинират с признаци на други инфекции, предавани по полов път. Пациентите се оплакват от сърбеж и парене в областта на външните гениталии, дизурични разстройства, гнойни и пенливи отделяния от влагалището и уретрата. При жените инфекцията с човешки папиломен вирус често е придружена от кандидоза. В случай на увреждане на пикочните пътища, в урината периодично се появяват кръвни ивици.
Особености на хода на заболяването при деца
Децата могат да се заразят с човешкия папиломен вирус от майката при преминаване през устата, по време на бременност през плацентата, по време на кърмене, а също и по домакински път. Типични прояви на папиломавирусна инфекция в детска възраст са папиломи на устната лигавица и юношеска папиломатоза на ларинкса, което причинява дрезгавост на гласа, а при тежки случаи и затруднено дишане. Също така не се изключва появата на генитални брадавици или латентно пренасяне на лигавични видове папиломен вирус при дете.
Човешкият папиломен вирус може да се предаде на дете от майката по време на раждането
Диагностика
Ранното откриване на човешка папиломавирусна инфекция е трудно поради дългия инкубационен период и дългия латентен ход. Отправната точка на диагностичното търсене обикновено е откриването на аногенитални брадавици.
Скрининговата диагностика на цервикални сквамозни интраепителни лезии при жени включва визуално изследване на шийката на матката и цитологично изследване на цервикална цитонамазка (PAP тест, SMEAR тест). Ако в цитонамазката се открият атипични клетки, пациентът се изпраща на колпоскопия - изследване на шийката на матката при многократно увеличение и проби с оцетна киселина и разтвор на Лугол. След третиране на променения епител с оцетна киселина се появяват обезцветени петна и участъци с перлен цвят, а неравномерното усвояване на йод от нетипични клетки дава картина на пробиване и мозайка.
PAP тестът разкрива промени в шийката на матката при жени с човешка папиломавирусна инфекция
За идентифициране и типизиране на човешкия папиломен вирус се извършват лабораторни изследвания на остъргвания от повърхността на шийката на матката и влагалището: PCR диагностика със специфична за типа хибридизация или анализ на човешкия папиломен вирус по метода Digene, предимството на който е диференцирането на клинично значимите титри на силно онкогенни папиломавируси с латентна инфекция с ниско онкогенни страгенини склонен към саморазрешаване. Напоследък се правят опити да се използва урина за PCR тестове.
За да се изключат съпътстващите инфекции, едновременно се извършва PCR диагностика на полово предавани болести. Когато епителният слой е повреден в дълбочина от две трети или повече, е показано имунохистохимично изследване на биопсия на шийката на матката за туморни маркери.
При мъжете, ако се открият брадавици в перинеума, се извършва уретроскопия; при съмнение за папиломатоза на пикочните пътища се предписва уретроцистоскопия за представители на двата пола. С помощта на лабораторни изследвания се определя видът и титърът на вируса; хистологичното изследване на проби от засегнати тъкани позволява да се прецени тежестта на заболяването и да се оцени нивото на онкогенен риск.
При мъжете при съмнение за HPV се извършва уретроскопия
Плоските, вулгарни и плантарни брадавици се диагностицират от дерматолог въз основа на визуален преглед и дерматоскопия.
Лечение на човешки папиломен вирус
Към момента не са разработени методи за радикално лечение на човешка папиломавирусна инфекция. Всички съществуващи схеми са насочени към инактивиране на патогена и укрепване на антивирусен имунитет; брадавици, кондиломи и дисплазии се отстраняват с помощта на минимално инвазивни методи. Хирургична ексцизия, конизация и отстраняване на шийката на матката рядко се практикуват и главно когато има основателно подозрение за онкопатология.
В клиничната практика се използват различни методи за отстраняване на папиломи, аногенитални брадавици и дисплазии без признаци на злокачествено заболяване:
- електрокоагулация и електрохирургична ексцизия;
- радиовълнова и ултразвукова деструкция;
- плазмена коагулация;
- химическо смесване;
- лазерно изпаряване;
- криодеструкция (замразяване на израстъци с течен азот).
Към днешна дата най-обещаващата стратегия за лечение на генитална папиломавирусна инфекция, която на практика изключва рецидиви, е унищожаването на огнища на дисплазия чрез комбинирано използване на криодеструкция и плазмена коагулация и стимулиране на местния имунитет. Тъй като вероятността от заразяване с човешки папиломен вирус с едно полово сношение се оценява на 65-70%, и двамата партньори трябва да се подложат на терапия. В същото време се лекуват съпътстващи заболявания и дисбиотични състояния.
Началният стадий на цервикалната неоплазия обикновено преминава сам. Ако в рамките на шест месеца признаците на дисплазия не изчезнат, се решава въпросът за лекарствената терапия. При умерено тежка цервикална дисплазия се предписват укрепващи средства, имуномодулатори и локални препарати, съдържащи интерферон под формата на мехлеми, тампони, разтвори за вливане, вагинални супозитории и таблетки.
При неоплазия на шийката на матката, причинена от HPV, е показано използването на укрепващи средства под формата на мехлеми, супозитории, тампони
Общата антивирусна терапия е показана в късните етапи на сквамозни интраепителни лезии при откриване на силно онкогенни щамове на човешкия папиломен вирус. Терапевтичните схеми включват интерферони, индуктори на интерферон и локални цитостатици.
Възможни усложнения и последици
Вероятността за злокачествено заболяване на цервикалната неоплазия, причинена от човешки папиломен вирус, се оценява на 0,8%; рискът от развитие на аногенитален рак и рак на пениса е с порядък по-малък. Аногенните брадавици и големите области на дисплазия при жените лесно се нараняват по време на гинекологичен преглед и полов акт и усложняват хода на раждането.
След отстраняване на генитални брадавици чрез електрохирургия и лазерно изпаряване понякога се наблюдават язви, белези и вторична инфекция на рани. При достатъчна квалификация на хирурга и следване на препоръките за следоперативни грижи практически няма усложнения.
Прогноза
При задоволително състояние на имунитета и при липса на съпътстващи заболявания, кондиломите и дисплазиите се излекуват успешно, но са възможни рецидиви на фона на отслабване на защитните сили на организма. В случай на смесена инфекция, продължителността на лечението е приблизително трикратна.
Предотвратяване
Специфична профилактика на човешка папиломавирусна инфекция е възможна само преди първия сексуален контакт, в краен случай - в началото на сексуалната активност. В много страни юношите се ваксинират срещу най-често срещаните печати на силно онкогенни папиломавируси. На възраст от 9 до 13 години на момичетата се прави трикратна ваксинация срещу човешки папиломен вирус тип 16 и 18. Лицензираните ваксини имат по-малко противопоказания и се понасят добре.
Оптималната профилактика на HPV типове 16 и 18 за момичета на възраст 9-13 години е ваксинацията
Презервативите не гарантират защита срещу човешкия папиломен вирус, но намаляват вероятността от инфекция, така че е препоръчително сексуално активните хора да се въздържат от безразборни сексуални контакти. В съблекалните, сауните и обществените тоалетни не трябва да се допуска директен контакт на кожата със седалката, а тоалетни принадлежности, кърпи и бельо трябва да останат лични вещи.
Предотвратяването на клинични прояви на инфекция след първична инфекция с човешки папиломен вирус се свежда до укрепване на имунната система и предотвратяване на хормонални нарушения. Важно е да водите здравословен начин на живот, да се откажете от пушенето, да се храните балансирано и с оптимален дневен режим, да избягвате стреса и да лекувате своевременно инфекции на пикочните пътища. Жените също трябва да помнят, че специалист трябва да участва в избора на орални контрацептиви.
Видеоклип в YouTube, свързан със статията:
Анна Козлова Медицински журналист За автора
Образование: Ростовски държавен медицински университет, специалност "Обща медицина".
Информацията е обобщена и е предоставена само с информационна цел. При първите признаци на заболяване се обърнете към Вашия лекар. Самолечението е опасно за здравето!
