Херния на езофагеалния отвор на диафрагмата
Съдържанието на статията:
- Причини и рискови фактори
- Форми
- Етапи
- Симптоми на хиатална херния
- Диагностика
- Лечение на херния на езофагеалната диафрагма
- Възможни усложнения и последици
- Прогноза
- Предотвратяване
Хиаталната херния е изпъкналост в гръдната кухина на коремния сегмент на хранопровода и прилежащата част на стомаха, а понякога едновременно и чревните бримки, през увеличения езофагеален отвор в диафрагмата. В медицинската литература понякога терминът "хиатална херния" се използва по отношение на тази патология; в ежедневието често се използват опростени имена - херния на хранопровода или диафрагмална херния.
Болестта се среща при около 5% от възрастното население и се характеризира с хроничен рецидивиращ ход.
Форми и признаци на хиатална херния
Причини и рискови фактори
Най-честата причина за хиатални хернии е вродена или придобита слабост на хиаталните връзки. В около половината от случаите заболяването се диагностицира при пациенти над 50-годишна възраст поради прогресивни дегенеративно-дистрофични промени в съединителната тъкан. Заседналият начин на живот, изтощението и астеничната физика увеличават вероятността от заболяване. Патологичното развитие на структурите на съединителната тъкан, допринасящо за появата на херния, може да бъде показано от съпътстващи заболявания: плоскостъпие, разширени вени, хемороиди, синдром на Марфан и др.
Провокиращият фактор за образуването на херния на езофагеалния отвор най-често е значително повишаване на интраабдоминалното налягане с продължителна сълзлива кашлица, метеоризъм, асцит, новообразувания и тежко затлъстяване, както и с тъпа травма на корема, остри завои, преобладаващ физически труд и едновременно вдигане на тежък товар. При жените заболяването често се диагностицира по време на бременност: според СЗО хиаталните хернии се откриват при 18% от пациентите с повтаряща се бременност.
Продължителната сълзлива кашлица повишава интраабдоминалното налягане и увеличава вероятността от хиатална херния
Устойчиво повишаване на интраабдоминалното налягане се наблюдава и при някои заболявания на коремните органи, придружени от постоянно повръщане и нарушена перисталтика. Възпалителните процеси в горната част на стомашно-чревния тракт, рефлуксният езофагит и изгарянията на лигавиците водят до рубцови деформации на хранопровода, които допринасят за надлъжното му скъсяване и отслабване на лигаментния апарат. Поради тази причина диафрагмалните хернии често се свързват с хроничен гастрит и гастродуоденит, стомашна язва и язва на дванадесетопръстника, холецистит, панкреатит и др.
В редки случаи развитието на херния на хранопровода се дължи на вродени малформации на горната част на стомашно-чревния тракт. Рисковата група включва пациенти с къс хранопровод и т. Нар. Гръден стомах (вродено скъсяване на хранопровода).
Форми
Хиаталните хернии се класифицират в три групи в зависимост от местоположението и анатомичните особености.
- Аксиална (аксиална, плъзгаща се) - най-често срещаният тип хиатални хернии, характеризиращ се със свободно проникване на коремния сегмент на хранопровода, кардията и фундуса на стомаха в гръдната кухина с възможност за независимо връщане в коремната кухина, когато положението на тялото се промени. Като се вземе предвид естеството на разместването на анатомичните структури, между аксиалните хиатални хернии се различават сърдечни, кардиофундални, субтотални и тотални стомашни подтипове.
- Параезофагеална - проявява се чрез изместване на част от стомаха в гръдната кухина с нормално разположение на дисталния сегмент на хранопровода и кардията. Параезофагеалните хернии се диференцират на фундална и антрална херния: в първия случай очното дъно на стомаха се намира над диафрагмата, във втория - антрума.
- Смесената хиатална херния е комбинация от двата предходни типа.
Видове херния на езофагеалния отвор на диафрагмата
Вродените малформации на стомашно-чревния тракт, при които има интраторакална позиция на стомаха поради недостатъчна дължина на хранопровода, трябва да се разглеждат като отделна категория.
Етапи
Въз основа на степента на изместване на стомаха в гръдната кухина, има три етапа на аксиални диафрагмални хернии.
- Коремният сегмент е разположен над диафрагмата, кардията е на нивото на диафрагмата, стомахът е в непосредствена близост до кардията.
- Долният хранопровод изпъква в гръдната кухина, стомахът е разположен на нивото на отвора на хранопровода.
- Повечето от субфреничните структури се простират в гръдната кухина.
Симптоми на хиатална херния
В около половината от случаите хиатусната херния протича безсимптомно и се диагностицира случайно. Клиничните прояви се появяват с увеличаване на размера на херниалната торбичка и изчерпване на компенсаторните възможности на сфинктерния механизъм на границата на стомаха и хранопровода. В резултат се наблюдава гастроезофагеален рефлукс - обратното движение на съдържанието на стомаха и дванадесетопръстника по протежение на хранопровода.
Тъй като хернията на езофагеалната диафрагма се увеличава, пациентът може да развие гастроезофагеална рефлуксна болест
При голяма хиатусна херния често се развива рефлуксен езофагит или гастроезофагеална рефлуксна болест - възпаление на стените на хранопровода, причинено от постоянно дразнене на лигавиците от кисела среда. Основните симптоми на хиатална херния са свързани с клиничната картина на рефлуксния езофагит, която се характеризира с:
- чести киселини и чувство на горчивина в устата;
- хълцане и оригване с кисел и горчив послевкус;
- пресипналост и възпалено гърло;
- изтъняване на зъбния емайл;
- болка в епигастриума, в епигастриалната област и зад гръдната кост, излъчваща се към гърба и междулопаточната област;
- безпричинно повръщане без предшестващо гадене, главно през нощта;
- затруднено преглъщане, което е особено изразено при прием на течна храна и в стресова среда;
- диспептични разстройства.
Прогресивният рефлуксен езофагит е придружен от развитие на ерозивен гастрит и образуване на пептични язви на хранопровода, причиняващи латентно кървене в стомаха и долната част на хранопровода, което води до анемичен синдром. Пациентите се оплакват от слабост, главоболие, умора и ниско кръвно налягане; често се забелязва цианоза на лигавиците и ноктите.
Когато херниалната торбичка е нарушена, болезнените усещания рязко се увеличават и приемат спазмен характер. В същото време се появяват признаци на вътрешно кървене: гадене, повръщане на кръв, цианоза, рязък спад на кръвното налягане.
Приблизително една трета от пациентите с хиатална херния имат сърдечни оплаквания - болки в гърдите, излъчващи се към лопатката и рамото, задух и нарушения на сърдечния ритъм (пароксизмална тахикардия или екстрасистолия). Диференциален признак на диафрагмална херния в този случай е засилената болка в легнало положение, след хранене, кихане, кашляне, навеждане напред и преминаване на чревни газове. След дълбоко вдишване, оригване и промяна в позата, болезнените усещания по правило отшумяват.
Диагностика
При диагностицирането на хиатални хернии инструменталните образни методи играят водеща роля:
- езофагогастроскопия;
- интраезофагеална и интрагастрална рН-метрия;
- езофагоманометрия;
- измерване на импеданс;
- Рентгенова снимка на хранопровода, стомаха и гръдните органи.
Ограничена хиатусна херния на рентгенова снимка
Ендоскопското изследване разкрива надеждни признаци на хиатална херния: разширяване на езофагеалния отвор, изместване на езофагеално-стомашната линия нагоре и промени в лигавиците на хранопровода и стомаха, характерни за хроничния езофагит и гастрит. Езофагогастроскопията често се комбинира с рН-метър; когато се установят тежки улцерации и ерозия, също е показан избор на биопсия, за да се изключат онкопатологията и предраковите състояния.
На рентгенови изображения ясно се виждат признаци на аксиални хернии: високо разположение на хранопровода, изпъкналост на кардията над диафрагмата, изчезване на субфренния хранопровод. С въвеждането на контрастно вещество се наблюдава суспензия на суспензия в областта на хернията.
За да се оцени състоянието на горните и долните езофагеални сфинктери и подвижността на хранопровода, се извършва езофагоманометрия - функционално изследване, използващо водно-перфузионен катетър, снабден с регистрационен сензор. Индикаторите за налягане в свитото състояние и в покой ни позволяват да преценим силата, амплитудата, скоростта и продължителността на контракциите на сфинктерите и гладката мускулатура на стените на хранопровода.
Измерването на импеданса ви позволява да добиете представа за киселинно-образуващата, двигателно-двигателната и евакуационната функция на стомаха въз основа на показателите за електростатично съпротивление между електродите на езофагеалната сонда. Измерването на импеданса се счита за най-надеждния начин за разпознаване на гастроезофагеален рефлукс с едновременна оценка на неговия тип - в зависимост от стойността на рН се различава киселинен, алкален или слабо кисел рефлукс.
В случай на тежък анемичен синдром, допълнително се извършва анализ на изпражненията за окултна кръв. За да се изключи сърдечно-съдовата патология при наличие на оплаквания от кардиологичен профил, може да се наложи консултация с кардиолог и провеждане на гастрокардиомониторинг - комбиниран дневен мониторинг на стомашната киселинност и ЕКГ според Холтер.
Лечение на херния на езофагеалната диафрагма
При малка херния медицинската тактика обикновено се ограничава до фармакотерапия на гастроезофагеален рефлукс, насочена към спиране на възпалението, нормализиране на рН, възстановяване на нормалната подвижност и лигавиците на горните стомашно-чревни пътища. Терапевтичният режим включва инхибитори на протонната помпа и блокери на хистаминовите рецептори; с повишена киселинност се предписват антиациди - алуминиеви и магнезиеви хидроксиди, магнезиев карбонат и оксид.
Пациентът трябва да спазва щадящ дневен режим, да се въздържа от тютюнопушене и алкохол, да избягва стреса и прекомерното физическо натоварване. В случай на силна болка зад гръдната кост се препоръчва главата да се постави в повдигнато положение.
По време на лечението трябва да се придържате към диета номер 1 според Pevzner. Режимът на прием на храна също е важен: дневната диета е разделена на 5-6 порции; важно е последното хранене вечер да се е състояло поне три часа преди лягане.
Спазването на диетата на Певзнер номер 1 може да намали неприятния симптом на гастроезофагеален рефлукс
При ниска ефективност на лекарствената терапия, дисплазия на лигавиците на хранопровода и усложнен ход на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, операцията е най-добрият изход. В зависимост от размера и локализацията на херниалната торбичка, естеството на патологичните промени в стената на хранопровода, наличието на усложнения и съпътстващи заболявания, се използват различни методи за хирургично лечение на хиатални хернии:
- укрепване на езофагеално-френичната връзка - зашиване на херниалния отвор и възстановяване на херния;
- фундопликация - възстановяване на остър ъгъл между коремния сегмент на хранопровода и дъното на стомаха;
- гастропексия - фиксиране на стомаха в коремната кухина;
- резекцията на хранопровода е крайна мярка, която се използва в случай на образуване на рубцова стеноза на хранопровода.
Фундопликацията е един от хирургичните методи за лечение на хиатална херния
Възможни усложнения и последици
От усложненията на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата най-голяма заплаха представлява аспирационната пневмония, която се развива, когато големи количества стомашно съдържимо попаднат в дихателните пътища. Аспирационната пневмония представлява почти една четвърт от всички съобщени случаи на тежка белодробна инфекция. Честото дразнене на дихателните пътища с малки порции от регургитирано стомашно съдържание води до хроничен трахеобронхит.
Също така са обезпокоителни усложненията от страна на сърдечно-съдовата система, причинени от дразнене на блуждаещия нерв от голяма херния. На фона на диафрагмална херния може да се развие рефлекторна ангина пекторис, а при спазъм на коронарните съдове рискът от миокарден инфаркт се увеличава.
Дългосрочните последици от хиатална херния и прогресиращият ход на рефлуксния езофагит включват:
- появата на ерозии и пептидни язви;
- езофагеално и стомашно кървене;
- рубцова стеноза на хранопровода;
- нарушение на херния;
- перфорация на хранопровода.
Продължителният ход на гастроезофагеален рефлукс с херния създава предпоставките за диспластични и метапластични промени в епителната тъкан на лигавиците на хранопровода. Пример за метаплазия с висока вероятност за злокачествено заболяване е хранопроводът на Барет, който се характеризира със заместване на нормалния плосък епител на стената на хранопровода с колонен епител, характерен за червата, както и за сърдечните и фундиалните части на стомаха. Това създава предпоставките за развитие на злокачествен туморен процес. Метапластичните чашевидни клетки са особено податливи на злокачествени заболявания, когато засегнатата област е повече от 3 cm.
Прогноза
При консервативно лечение хиаталните хернии са склонни към рецидиви, поради което в края на основния курс на лечение пациентите подлежат на диспансерна регистрация при гастроентеролог. След операцията вероятността от рецидив е минимална.
Адекватният подбор на терапевтични режими и редовното предотвратяване на обостряния на рефлуксния езофагит може да постигне дългосрочна ремисия и да предотврати усложнения. С малка херния и добър отговор на лекарствената терапия има шанс да се постигне пълно възстановяване. Липсата на лечение, от друга страна, провокира усложнения и увеличава степента на риск от рак.
Предотвратяване
Най-добрата профилактика на хиаталната херния при липса на клинични признаци е отхвърлянето на лошите навици, доброто хранене и редовните физически упражнения. Програмата за обучение трябва да включва специализирани упражнения за укрепване на коремната стена.
За да се предотврати повторната поява на хиатална херния, е важно своевременно да се идентифицират и лекуват заболявания на храносмилателната система, да се осигури нормалното функциониране на стомашно-чревния тракт и да се ограничи консумацията на храни, които дразнят лигавиците. Забраната включва пикантни, мазни, пържени и солени храни, богати бульони, пушени меса, алкохол, домати, репички, зеле, лук, бобови и цитрусови плодове, както и груб хляб и зърнени храни, богати на фибри. Също така, не се увличайте с шоколад, вкусни твърди и плесенясани сирена, червено месо и кремове.
Най-благоприятните храни за възстановяване на лигавиците на хранопровода и стомаха се считат за финозърнести зърнени храни, бял ориз, нискомаслено мляко и месо, зрели сладки плодове без кожа и семена, пудинги, меко сварени яйца, омлети на пара и варени зеленчуци. Ефектът за подобряване на здравето се увеличава значително, ако се придържате към частични порционни ястия и намерите време за разходка след вечеря.
Пациенти, склонни към затлъстяване, е желателно теглото да се приведе в съответствие с физиологичната норма. При анамнеза за херниални заболявания интензивните силови натоварвания са противопоказани, но упражненията в групите за ЛФК имат добър ефект.
Видеоклип в YouTube, свързан със статията:
Анна Козлова Медицински журналист За автора
Образование: Ростовски държавен медицински университет, специалност "Обща медицина".
Информацията е обобщена и е предоставена само с информационна цел. При първите признаци на заболяване се обърнете към Вашия лекар. Самолечението е опасно за здравето!
