Ограничена херния: симптоми, лечение, клинични насоки

2024 Автор: Rachel Wainwright | [email protected]. Последно модифициран: 2024-01-15 19:52

Удушена херния

Съдържанието на статията:

Видове
Симптоми
Клинични насоки
Лечение
Видео

Удушената херния е опасно усложнение на типично изтичаща херния и поради честотата на появата й се счита за отделно нозологично заболяване. Заболяването се основава на прищипване на херниалната торбичка в херниалния отвор с изстискване на тъкани и органи, които се намират в нея. Най-голямата опасност е компресията на чревната верига, тъй като това причинява явлението удушена чревна обструкция и некроза на част от червата.

Нарушението е усложнение на хода на заболяването, то изисква незабавна медицинска помощ

Нарушението е усложнение на хода на заболяването, изисква незабавна медицинска помощ

Видове

В зависимост от локализацията, удушените хернии са:

ингвинална;
бедрена кост;
пъпна;
бяла линия на корема;
следоперативен (вентрален);
нетипични области (спигелова линия, вътрешни);
посттравматичен, свързан с увреждане на мускулната апоневроза (медиана, странично).

Според клиничните варианти на курса:

Вид нарушение	Характеристика
Еластична	Възниква поради значително и внезапно повишаване на налягането в коремната кухина. В същото време по-голям брой различни структури се появяват във вече оформената херниална торбичка (изразено разширяване на херниалния отвор). По време на връщането на хернията в първоначалното й състояние настъпва нарушение.
Каловое	Възниква в случай на компресия на отвличащия участък на червата. В проекцията на хернията ясно се визуализира препълненото адукторно черво, което притиска отвличащия участък директно в херниалния отвор.
Париетална (Рихтер)	Вътре в херниалната торбичка има само част от чревната стена, а не цялата верига (зоната, противоположна на мезентерията). Тази група включва изключително рядък вид нарушение - херния на Littre (нарушение на дивертикула на Мекел).
Ретрограден	В кухината на херниалната торбичка има незабавно изпускащи и привеждащи бримки. Частта от червата между тях е извън херниалната торбичка (червата образува буквата w). Именно тази област е най-засегната. С неговата некроза възниква феноменът на перитонит, няма препятствие като такова.

В зависимост от резултата:

Несложно. По време на операцията се изисква само отстраняване на нарушението без допълнителна намеса.
Сложно. Хернията е свързана с тежко увреждане на органи и тъкани в херниалната торбичка. По време на операцията, в допълнение към пластичната хирургия на ингвиналния канал, са необходими и други мерки (резекция на червата, за да се елиминира обструкцията, анастомоза с изразени некротични процеси в коремната кухина).

Тежестта на патологията пряко зависи от продължителността на нарушението - колкото повече време от момента на компресията, толкова по-тежко е състоянието на пациента.

Симптоми

Общите клинични прояви за всички видове увреждания са:

Болка с различна интензивност. Това се случва в повечето случаи остро, но с нарушението на Рихтер може да бъде постепенно. Облъчване се наблюдава по протежение на херниалната издатина. С напредването на стената на червата и некроза болката се премества в коремната област.
Интензивно неприводимо образование в мястото на нарушение. Локализацията зависи от вида на херниалната протрузия (слабините, бедрото). Тъканите над издатината могат да се променят (цианоза, подуване).
Няма симптом на кашличен шок. Херниалната маса не изчезва в хоризонтално положение. Това състояние се дължи на факта, че формацията губи връзката си с коремната кухина и става напълно изолирана (не зависи от промени в налягането).
Симптоми на чревна непроходимост. Основните включват гадене / повръщане, запек, повишена чревна пневматизация, остра коремна болка с различна локализация. Рентгеновите лъчи показват нива на течности (класически знак).
Признаци на перитонит. Възниква в случай на перфорация на чревната стена. Коремът става твърд, болката се превръща в кама. Общото състояние се влошава рязко.
Дизуричните разстройства възникват, когато хернията е локализирана близо до пикочния мехур или уретрата. Нарушенията са представени от чести болезнени позиви и хематурия.

Характеристики на нарушение с различни видове хернии (налице са всички изброени преди това симптоми, но при всеки специфичен вид херния има доминиращи прояви):

Изглед	Доминиращи прояви
Ингвинална	Болезнена маса в слабините с всички характерни симптоми на херния. Трудности възникват, когато хернията е локализирана в проекцията на ингвиналния канал (наклонена херния). В този случай трудността се крие в намирането на самата формация, тъй като тя е с малки размери (само палпация се открива в областта на страничната ингвинална ямка). Основният симптом е болезнено издуване в слабините.
Феморална	Често при оценка на клиничната картина възникват трудности при диференциалната диагноза с ингвинална херния поради сходството на двете заболявания. Често правилната диагноза може да бъде поставена само с помощта на ултразвуково сканиране. Основният симптом е болезнено изпъкване в слабините с частичен преход към бедрото.
Пъпна	Основните симптоми: локална болезненост в пъпа и съседните тъкани, феноменът на запушване (по-често нарушение на Рихтер) не се изразява.
Бяла линия на корема	Един от най-редките варианти. По-често се появяват фалшиви хернии, свързани с нарушаване на мастната тъкан и без елементи на класическата херниална издатина (херниална торбичка). Съществуват обаче и истински хернии със следните признаци: явлението обструкция не е изразено (нарушение на Рихтер), болезнено изпъкване по средната линия на корема.
Следоперативна	Основните симптоми: изразена клиника на удушена чревна непроходимост (по фекален или еластичен тип), остра болка в мястото на нарушение.
Шпигелова (полумесец) линия	Той има характерна локализация: възниква в сегмента между пъпа и предната горна ос на илиума. Те се локализират по-често подкожно и в повечето случаи се проявяват само с локална болка.
Вътрешен	Компресията на съдържанието на херниалната торбичка се случва вътре в коремната кухина без никакви външни прояви. Нарушение е възможно в гънките на перитонеума, в лигамента на Treitz, в по-малкия салник. Първоначално има явления на удушена чревна непроходимост и при продължително отсъствие на лечение се появява перитонит. Специална форма е диафрагмалната херния, при която съдържанието преминава през слабите области на диафрагмата в гръдния кош. Тя може да бъде вродена и придобита, вярна и невярна. Клиниката е представена от следните симптоми: феномен на остра чревна непроходимост, прояви от страна на сърдечно-съдовата и дихателната системи (тахикардия, тахипнея, затруднено дишане, рязко намаляване или повишаване на кръвното налягане). Може да бъде фатално.

Посттравматичните наранявания са обособени в отделна нозологична група, тъй като нарушението може да бъде придружено от кървене, мускулна некроза (специална форма). Степента на проява на определени симптоми зависи от естеството на нарушението (фекалния поток има по-бурен поток, еластичен и потокът на Рихтер е по-плавен).

Клинични насоки

Препоръките зависят от вида на херниалните образувания, причините и клиничното представяне.

Намаляване на всяка формация самостоятелно не е разрешено.
При палпация лекарят палпира хернията внимателно, без прекомерна интензивност. В някои случаи при изследване възниква вариант на въображаемо намаляване, който се отнася до изключително опасни състояния.
Необходимо е да се потвърди диагнозата чрез лабораторни и инструментални изследвания. Целта е да се идентифицират възможни признаци на обструкция и перфорация (левкоцитоза, повишена СУЕ, изместване на формулата, течност в коремната кухина, свободен газ под купола на диафрагмата).
Спешно хирургично лечение се показва в рамките на 2-3 часа от момента на нарушението.
В случай на нарушение без гангрена е достатъчно да се поставят катетри (пикочен мехур, стомах, периферна вена).
В случай на гангрена, в допълнение към катетрите, е посочено задължителното приложение на антибиотици и инфузионна терапия.

Лечение

Показано е строго хирургично лечение. Таблицата показва основните критерии за жизнеспособност на задържания сегмент на червата (в случай на нежизнеспособност се извършва резекция).

Спецификации	Жизнеспособна черва	Нежизнеспособна черва
Цвят	Розов, лъскав. Допускат се леко зачервяване и цианоза.	Тъмно (до черно) с периодични натъртвания.
Мезентерия	Налице е съдова пулсация и може да се наблюдава лек оток.	Мезентериална съдова тромбоза.
Функция Запазване	Видима перисталтика.	Тъпо черво.
Реакция след 15-минутна солена обвивка	Цветът придобива нормален розов оттенък.	Цветът не се променя.

В предоперативния период е необходима стабилизация на пациента (хемодинамика и насищане). По-често се използва обща анестезия, тъй като локалната анестезия е неприемлива, когато съществува риск от увреждане на червата.

Основните цели на операцията:

отстраняване на херния и всички нейни компоненти;
разхлабване на вътрешните органи;
пластмасово затваряне на дефекта с цел предотвратяване на рецидив.

В случай на нарушение се отстранява некротична тъкан, след което се извършва херниопластика

Някои точки в хирургичната тактика за различните видове хернии са представени в таблицата.

Тип	Характеристика:
Ингвинална	Кожата и подкожната тъкан се дисектират на 2 см над и успоредно на лигамента на пупара. След това апоневрозата на външния наклонен мускул се дисектира с улавянето на вътрешния ингвинален пръстен. Херниалната торбичка е отделена от съседните структури, изрязана и зашита. Предната или задната стена на ингвиналния канал е фиксирана с мрежа и е направена пластмаса. При тези хернии е изключително рядко нарушение на червата (според индикациите се резецира участък от червата или омента). Това изисква дисекция на задната стена на ингвиналния канал и пресичане на мускулни структури. Това осигурява достъп до червата. Ако е невъзможно да се извърши операцията чрез този разрез, се прави стандартна лапаротомия по средната линия. След отстраняване на засегнатото черво се прави анастомоза между червата и червата или се изнася стомата и раната се зашива слой по слой.
Феморална	По време на операцията разрезът протича строго медиално. Понякога се използват бедрените, а не ингвиналните подходи към херниалната формация. Като пластмаса се използва само методът на Базини. Нарушаването на червата се случва изключително рядко; за да го премахнете, използвайте метода на резекция според Rudzhi - Parlavecchio. Техният ингвинален достъп се осъществява чрез разрез, който преминава към бедрото, след това се отваря бедреният канал, задържаните органи се потапят в коремната кухина и хернията се отстранява с пластична операция на ингвиналния канал.
Пъпна	Хирургичният достъп включва два гранични разреза около херниалната издатина. Тъканта се дисектира на слоеве, включително апоневротичния пръстен около пъпа от двете страни. След това херниалната торбичка се отваря донякъде отстрани. Оценете жизнеспособността на задържания участък на червата, ако е необходимо, направете резекция и наложете анастомоза от край до край. Раната се зашива на слоеве с пластмаса на предната коремна стена. Понякога се извършва операция на Греков (отстраняване на херния в единичен блок със задържан пръстен). В този случай червата се пресичат в еферентния и аддуктиращия участък (задържащата част се отрязва) и се прилага анастомоза.
Бяла линия	Херниалната торбичка се отваря, проверява се жизнеспособността на удушените тъкани и се потапя в коремната кухина и се изрязва хернията. Рядко се прави пластична хирургия; достатъчно е просто зашиване на предната коремна стена.
Следоперативна	Граничният разрез се прави в областта на херниалната издатина. След това, ако е необходимо, задържаният пръстен се дисектира и жизнеспособните органи се потапят в коремната кухина. Понякога целият херниален сак не се отстранява, но входната порта се зашива, за да се предотврати повторение. Пластиката на кожата може да се направи по различни методи в зависимост от показанията.
Нетипично	Класическа хирургична техника с единствената разлика в увеличаването на броя на достъпите.
Вътрешен	Показана е лапароскопия или лапаротомия по средната линия. Обхватът на по-нататъшната хирургическа интервенция се определя от конкретната ситуация. В повечето случаи дефектите просто се зашиват или затварят с присадки.

В следоперативния период са показани:

антибиотична терапия - с профилактична цел;
инфузионна терапия - отчитане на ежедневната загуба на течности;
субстратни антиоксиданти и антихипоксанти - за предотвратяване на исхемични процеси в червата;
тромболитици - за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци;
блокери на протонната помпа - за предотвратяване на язви.

Пациентът е на ентерално хранене за известно време.