Лимфом на Ходжкин
Съдържанието на статията:
- Причини за лимфома на Ходжкин
- Форми на заболяването
- Етапи на лимфома на Ходжкин
- Симптоми на лимфом на Ходжкин
- Диагностика
- Лечение на лимфом на Ходжкин
- Потенциални последици и усложнения
- Прогноза
- Предотвратяване
Лимфомът на Ходжкин (лимфогрануломатоза, болест на Ходжкин) е злокачествен тумор на лимфоидната тъкан с образуване на специфични полиморфно-клетъчни грануломи. Туморният субстрат на лимфома на Ходжкин са клетки на Рийд-Щернберг (лакунарни хистиоцити) - големи полиплоидни клетки, съдържащи многолобуларно ядро. Основната част от тумора на засегнатия лимфен възел е гранулом с натрупвания на лимфоцити (Т-клетките преобладават сред тях), гранулоцити, хистиоцити, еозинофили, плазма и ретикуларни клетки. Тъканта на засегнатия лимфен възел е пронизана от влакнести съединителнотъканни нишки, излизащи от капсулата.
Източник: okeydoc.ru
Болестта е кръстена на Томас Ходжкин, който през 1832 г. описва седем случая на заболяването и предлага да се отдели патологията в отделна нозологична единица, чиято обща черта е уголемяването на лимфните възли и далака, кахексията (екстремно изтощение на тялото) и смъртта.
Средната честота на лимфом на Ходжкин варира от 0,6–3,9% при мъжете и 0,3–2,8% при жените и е средно 2,2 случая на 100 000 население. Заболяването се среща във всички възрасти; сред раковите заболявания в детска възраст се нарежда на трето място по разпространение.
Причини за лимфома на Ходжкин
Етиологичният фактор на заболяването остава неясен. Предполага се, че лимфомът на Ходжкин е В-клетъчен тумор, който се развива на фона на Т-клетъчен имунодефицит поради хипофункция на тимуса.
Има няколко предразполагащи фактора:
- инфекциозни заболявания - клетките на лимфната система започват неконтролирано деление и претърпяват мутации под въздействието на вируси (херпевируси, ретровируси и др.);
- вродени заболявания на имунната система - синдром на Луи-Бар, синдром на Wiskott-Aldrich и др.;
- автоимунни заболявания - ревматоиден артрит, синдром на Sjogren, целиакия, системен лупус еритематозус и др.;
- генетична предразположеност - не са идентифицирани генетични маркери, но се наблюдава увеличаване на честотата на ходжкиновия лимфом в семейства, където такива заболявания вече са диагностицирани;
- влиянието на канцерогенни химикали - бензоли, анилинови багрила, соли на тежки метали, ароматни въглеводороди, пестициди и др.;
- работа, свързана с излагане на повишена радиация, високочестотни токове, облъчване.
Форми на заболяването
Класификацията на лимфома на Ходжкин се основава на хистологичните характеристики на засегнатата тъкан.
Има четири хистологични варианта на лимфома на Ходжкин:
- нодуларната (нодуларна) склероза (видове 1 и 2) е най-честата форма на заболяването, придружена от образуването на колагенови нишки в лимфните възли вътре в гръдната кухина, които разделят образуваната туморна тъкан на множество заоблени участъци. Разкриват се клетки на Рийд-Щернберг;
- лимфохистиоцитен (лимфоиден превес) - класически вариант на лимфома на Ходжкин, който се характеризира с наличието на голям брой лимфоцити в засегнатия орган. Рийд - клетките на Щернберг са единични, често се откриват клетки на Ходжкин. Клъстерите от лимфоцити се сливат помежду си и образуват области с дифузен растеж, фиброза и некроза липсват. Най-често засегнати са цервикалните аксиларни, ингвинални лимфни възли;
- лимфоидно изчерпване - в засегнатата тъкан преобладават клетките на Рийд-Щернберг, между тях се забелязват единични разпространения на лимфоцити, чието ниво непрекъснато намалява. Вариантът на лимфоидното изчерпване обикновено съответства на IV стадий на разпространение на болестта и се характеризира с неблагоприятен ход;
- вариант на смесена клетка - хистологичната картина е представена от голям брой лимфоцити, еозинофили, плазмени клетки, Reed-Sternberg клетки в засегнатата тъкан. Често се откриват огнища на некроза, полета на фиброза.
Източник: hematology.org
Етапи на лимфома на Ходжкин
При установяване на етапите на лимфома на Ходжкин се вземат предвид данните от изследването и резултатите от биопсията, определя се броят на органите и тъканите, участващи в патологичния процес, разпространението на процеса е над или под диафрагмата:
- I - една група лимфни възли е засегната;
- IE - I + участие на един извънлимфен орган в патологичния процес;
- II - две или повече групи лимфни възли са засегнати от едната страна (отгоре или отдолу) на диафрагмата;
- II Е - лезия на лимфоидния орган с увеличаване на 1-2 групи лимфни възли, локализация на лезията - от същата страна спрямо диафрагмата;
- III - няколко групи лимфни възли са засегнати от двете страни (отгоре и отдолу) на диафрагмата;
- III S - лезия на слезката се присъединява;
- III E - III + локализирана лезия на извънлимфен орган или тъкан;
- IV - дифузно или дисеминирано (мултифокално) поражение на един или повече вътрешни органи, което може да бъде придружено от увреждане на лимфните възли.
Етап IV може да има следните опции на курса:
- А - няма интоксикация;
- Б - признаци на интоксикация, загуба на тегло през последните шест месеца;
- а - няма биологична активност по отношение на кръвни тестове;
- б - открива се биологична активност.
Симптоми на лимфом на Ходжкин
Първоначално патологичният процес се развива в лимфните възли. Те се увеличават постепенно, туморният процес се разпространява и засяга други органи и тъкани. В ранните стадии заболяването обикновено протича безсимптомно. С нарастването на лимфните възли те стават болезнени и се появяват симптоми, свързани с компресия на околните тъкани и органи.
Местни признаци на лимфом на Ходжкин:
- увеличени лимфни възли;
- увреждане на вътрешните органи.
Основният симптом на лимфома на Ходжкин е лимфаденопатията (характеризираща се със значително увеличение на лимфните възли). Засегнати са лимфните възли на средния и предния медиастинум, понякога тимусът. Също така лезията може да засегне всякакви органи; далакът, черният дроб, кожата, костния мозък, белите дробове, плеврата и костната тъкан могат да бъдат включени в процеса.
Чести симптоми на ходжкинов лимфом:
- треска с вълнообразен характер;
- повишено изпотяване през нощта (обилно нощно изпотяване);
- слабост, апатия;
- липса на апетит;
- сърбяща кожа;
- внезапна загуба на тегло без причина, загуба на тегло може да достигне критични нива;
- анемия;
- намален имунитет, податливост към инфекциозни заболявания.
При изразено увеличение на лимфните възли на гръдния кош се развиват следните симптоми:
- суха, непродуктивна кашлица;
- дрезгавост на гласа;
- чувство на тежест в засегнатата област;
- дисфагия (нарушение на преглъщането);
- диспнея (задух);
- синдром на кава (нарушения на кръвообращението в горния басейн на вена кава);
- плеврит, перикардит.
Когато процесът стане широко разпространен, се появяват признаци на увреждане на вътрешните органи. Най-често се откриват увреждания на лимфните възли на далака и черния дроб. В резултат на увеличаването на тези вътрешни органи стомахът се компресира и бъбреците се изместват. Участието на лимфните възли се проявява чрез появата на коремна болка с различна интензивност.
Поражението на белите дробове по правило има вторичен характер и е следствие от прехода на процеса от лимфните жлези на медиастинума към белите дробове. Често се открива натрупването на течност в плевралните кухини.
Увреждането на нервната система се открива след широко разпространение на лимфогрануломатоза в лимфните жлези и вътрешните органи. Най-често има лезии на гръбначния мозък, при които лимфогрануломатозните елементи растат в епидуралната тъкан и притискат гръбначния мозък. В такива случаи заболяването протича като тумор на гръбначния мозък с нарушения на проводимостта на чувствителност, пареза и парализа, болка в крайниците.
Двата основни начина за въздействие върху костната тъкан са лимфохематогенното разпространение и пролиферацията на лимфогранулома в костната тъкан. Първичните костни лезии се откриват през първата година на заболяването, вторичните промени в костите се появяват след 1,5–2,5 години от началото на заболяването. Промени в скелета настъпват, когато процесът се разпространява от съседните лимфни възли, плевра, медиастинум. Лимфогрануломатозната тъкан причинява разрушаване на костната структура и остеосклероза. Налягането на уголемените лимфни възли върху съседните нервни сплетения се проявява с интензивна болка в гръбначния стълб, в засегнатите кости на скелета.
Отбелязват се също признаци на биологичната активност на процеса, причинена от производството на цитокини: повишаване нивото на серумния хаптоглобин, скоростта на утаяване на еритроцитите, съдържанието на церулоплазмин и лактат дехидрогеназа и концентрацията на фибриноген над референтните стойности. Появата на признаци на биологична активност по време на ремисия показва начално обостряне.
Диагностика
Ранното откриване на болестта е трудно поради факта, че клиничните симптоми нямат строго определен характер и често напълно липсват.
Диагнозата на лимфома на Ходжкин се основава на морфологичната картина на засегнатия лимфен възел или орган. Възложени са редица изследвания:
- клиничен преглед и събиране на анамнеза - отделя се специално внимание на симптомите на интоксикация, палпация на всички периферни групи лимфни възли, далак и черен дроб, извършва се изследване на носоглътката, сливиците;
- биопсия на засегнатите лимфни възли с хистологичен и имунохистохимичен анализ на биопсията. Критерият за лимфома на Ходжкин е наличието на специфични клетки на Рийд-Щернберг, незрели клетки на Ходжкин в взетия материал;
- лабораторни тестове - общ и биохимичен кръвен тест, скорост на утаяване на еритроцитите, серумна активност на алкална фосфатаза, тестове за бъбречна и чернодробна функция. При клиничния анализ на кръвта се открива повишаване на ESR, неутрофилна левкоцитоза, умерена еозинофилия, повишаване на концентрацията на фибриноген, тромбоцитоза и намаляване на съдържанието на албумин. В началния стадий на заболяването кръвните тестове разкриват умерена левкоцитоза, която с напредването на болестта се заменя с левкопения;
- лабораторна оценка на функцията на щитовидната жлеза - с увреждане на цервикалните лимфни възли;
- имунофенотипни изследвания на туморната тъкан - идентифицират качествени и количествени нарушения на Т-клетъчната връзка на имунитета.
- Рентгеновите изследвания на гръдния кош, скелета, стомашно-чревния тракт - са от водещо значение при определяне на естеството и идентифициране на локализацията на лезиите;
- Ехография на корема - със същата цел като рентгенографията;
- компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс на шията, гръдните органи, корема и таза - ви позволява да идентифицирате наличието на туморни образувания в различни части на тялото;
- трепанобиопсия - извършва се при съмнение за увреждане на костния мозък на илиачните кости;
- остеосцинтиграфия - с повишено ниво на алкална фосфатаза в кръвния серум;
- диагностична лапаротомия - използва се за вземане на биопсии на мезентериални и пара-аортни лимфни възли.
Лечение на лимфом на Ходжкин
Разработени са различни схеми на терапия, изборът им се извършва, като се вземат предвид видът и степента на увреждане, продължителността и тежестта на заболяването, наличието на съпътстваща патология.
Общият режим на лечение на лимфом включва два етапа:
- стимулиране на ремисия с помощта на циклотерапия;
- консолидиране на ремисия чрез радикална лъчева терапия и поддържащи цикли на медикаментозна терапия.
При планиране на обема на лечението се вземат предвид неблагоприятни фактори, определящи тежестта и разпространението на туморния процес:
- ангажиране на три или повече зони на лимфни колектори;
- масивно увреждане на далака и / или медиастинума;
- наличието на изолирана екстранодална лезия;
- увеличение на СУЕ с повече от 30 mm / h при наличие на симптоми на интоксикация и над 50 mm / h при тяхно отсъствие.
Използват се различни варианти за лъчетерапия - от локално облъчване на първични лезии в намалени дози до облъчване по радикална програма на всички лимфни възли на етап IV А. За да се предотврати разпространението на туморни клетки през лимфната система, се извършва облъчване на регионалните части, съседни на лезиите.
Полихимиотерапията се състои в едновременната употреба на няколко цитостатици. Има различни комбинации от химиотерапия (протоколи), лекарствата се предписват на дълги курсове. Лечението е поетапно, включва двуседмични цикли на двуседмични интервали, след завършване на шест цикъла се предписва поддържащо лечение.
Предпочитание се дава на химиотерапията в комбинация с радиация, която дава максимален ефект при минимален брой усложнения. Първо се извършва въвеждаща полихимиотерапия с облъчване само на увеличени лимфни възли, след това - облъчване на всички останали лимфни възли. След излагане на радиация, поддържащата химиотерапия се извършва по една или друга схема. Интензивното лечение през периода на подобрение намалява броя на късните усложнения и увеличава възможността за лечение на обостряния.
Ако процесът е локален и е достъпен за хирургическа интервенция, далакът, изолираните лимфни възли и единичните конгломерати от лимфни възли се отстраняват, последвано от облъчване върху гама-терапевтични устройства. Спленектомията е показана и при тежка депресия на хематопоезата, която предотвратява цитостатичното лечение.
Ако заболяването прогресира и терапията е неефективна, е показана трансплантация на костен мозък.
Потенциални последици и усложнения
Болестта на Ходжкин може да има следните усложнения:
- сепсис;
- рак на мозъка или гръбначния мозък;
- кървене;
- натиск на неоплазмата върху дихателните пътища, водещ до задушаване;
- синдром на горната куха вена;
- развитието на обструктивна жълтеница (с компресия на жлъчния канал);
- имунологични отмествания;
- чревна обструкция (когато червата са компресирани от лимфни възли);
- кахексия;
- дисфункция на щитовидната жлеза;
- образуване на фистула на периферните лимфни възли;
- миокардит и перикардит;
- вторични злокачествени новообразувания;
- нарушение на белтъчния метаболизъм на бъбреците и червата;
- странични ефекти от химиотерапията и облъчването.
Прогноза
Адекватното и навременно лечение позволява да се получат добри резултати; повече от 50% от пациентите успяват да постигнат стабилна ремисия. Ефективността на терапията е предопределена от диференциран подход към разработването на схеми на лечение за различни групи пациенти, идентифицирани въз основа на неблагоприятни прогностични фактори.
При интензивни програми клиничният ефект обикновено се наблюдава още през първия цикъл. При лечението на пациенти с ранни и генерализирани стадии на болестта на Ходжкинов лимфом, 5-годишната степен на преживяемост без прогресия е 90%, с етап III - 60–80%, при стадий IV ремисията достига по-малко от 45% от пациентите.
Неблагоприятни прогностични признаци:
- масивни конгломерати на лимфни възли с диаметър над 5 cm;
- изчерпване на лимфоидите;
- едновременно увреждане на три или повече групи лимфни възли;
- разширяване на медиастиналната сянка с повече от 30% от обема на гръдния кош.
Предотвратяване
Не са разработени специални мерки за първична профилактика на болестта на Ходжкин. Специално внимание се отделя на вторичната профилактика - профилактиката на рецидивите. Хората, които са имали лимфом на Ходжкин, се съветват да изключват физически, електрически и термични процедури, да избягват физическо претоварване, излагане на слънце, те са противопоказани при работа, свързана с излагане на вредни индустриални фактори. За да се предотврати намаляване на броя на левкоцитите, се извършва кръвопреливане. За да се предотвратят нежелани събития, жените се съветват да планират бременност не по-рано от две години след възстановяването.
Видеоклип в YouTube, свързан със статията:
Анна Козлова Медицински журналист За автора
Образование: Ростовски държавен медицински университет, специалност "Обща медицина".
Информацията е обобщена и е предоставена само с информационна цел. При първите признаци на заболяване се обърнете към Вашия лекар. Самолечението е опасно за здравето!
