Хеморагичен инсулт
Съдържанието на статията:
- Причини и рискови фактори
- Форми на заболяването
- Етапи на заболяването
- Симптоми на хеморагичен инсулт
-
Диагностика
Диференциална диагноза
- Лечение на хеморагичен инсулт
- Възможни последици от хеморагичен инсулт и усложнения
- Прогноза за хеморагичен инсулт
- Предотвратяване
Хеморагичният инсулт е остро нарушение на мозъчното кръвообращение, развитието на което е причинено от спонтанно (нетравматично) изливане на кръв директно в мозъчната тъкан или под мозъчните обвивки, проявяващо се с неврологични симптоми.
Източник: likar.info
Проблемите с навременната диагностика, лечение и профилактика на хеморагичен инсулт стават все по-важни в целия свят всяка година поради значително увеличената честота на заболяването, високия процент на инвалидност и смъртност. С всички постижения на съвременната медицина 40% от пациентите умират през първия месец след инсулт и 5-10% през следващата година.
Причини и рискови фактори
Развитието на хеморагичен инсулт се причинява от разкъсване на мозъчен кръвоносен съд, което най-често се случва на фона на значително и рязко повишаване на кръвното налягане. Към такива почивки предразполагате:
- съдови аномалии (вродени аневризми, милиарни аневризми);
- разрушаване на съдовата стена, причинено от възпалителен процес (васкулит) в нея.
Много по-рядко развитието на хеморагичен инсулт се дължи на диапедезичен, т.е.кървене, което се появява поради увеличаване на пропускливостта на съдовата стена, а не нарушаване на нейната цялост (10-15% от случаите). Патологичният механизъм на тази форма на кървене се основава на нарушения на вазомоторните реакции, които първо водят до продължителен спазъм на кръвоносния съд, който се заменя с изразената му дилатация, т.е. Този процес е придружен от увеличаване на пропускливостта на съдовата стена, в резултат на което чрез нея кръвните клетки и плазмата започват да се потят в медулата.
Причините, водещи до развитие на хеморагичен инсулт, са:
- артериална хипертония;
- церебрални аневризми;
- артериовенозна малформация на мозъка;
- васкулит;
- амилоидна ангиопатия;
- хеморагична диатеза;
- системни заболявания на съединителната тъкан;
- терапия с антикоагуланти и / или фибринолитични агенти;
- първични и метастатични мозъчни тумори (в процеса на растеж те растат в стените на кръвоносните съдове, като по този начин причиняват увреждането им);
- каротидно-кавернозна фистула (патологична връзка между кавернозния синус и вътрешната каротидна артерия);
- енцефалит;
- кръвоизлив в хипофизната жлеза;
- идиопатични субарахноидални кръвоизливи (т.е. тези кръвоизливи в субарахноидалното пространство на мозъка, причината за които не може да бъде установена).
Следните фактори могат да засилят вредния ефект от горепосочените причини:
- наднормено тегло;
- дългогодишен опит с тютюнопушенето;
- злоупотребата с алкохол;
- наркомания (особено употребата на кокаин и амфетамини);
- нарушения на липидния профил;
- хронична интоксикация;
- тежък физически труд;
- продължително нервно напрежение.
Фокусът на кръвоизлив в 85% от случаите е локализиран в мозъчните полукълба, много по-рядко - в мозъчния ствол. Такава нетипична локализация обаче има изключително неблагоприятна прогноза, тъй като дихателните и вазомоторните центрове, както и центърът на терморегулацията се намират в тази област.
В онези случаи, когато образуваният по време на кръвоизлив хематом се намира в дебелината на мозъчната тъкан, той нарушава цереброспиналната течност и венозния отток. В резултат на това мозъчният оток се увеличава, което води до повишаване на вътречерепното налягане, изместване на мозъчните структури и развитие на жизненоважни дисфункции.
Изливайки се в областта на базалните цистерни, кръвта се смесва с цереброспиналната течност, което от своя страна причинява невронална смърт, хидроцефалия и спазъм на кръвоносните съдове.
Форми на заболяването
В зависимост от местоположението на кръвоизлива се различават следните видове хеморагични удари:
- субарахноидален - кървенето идва от съдовете на арахноидната мембрана, кръвта се излива в субарахноидалното пространство (т.е. пространството между арахноидната и меката мембрани);
- интрацеребрален - хематомът се намира в дебелината на тъканта на мозъчното вещество;
- камерна - кръвта навлиза в акведукта на мозъка или вентрикулите;
- смесен - съчетава характеристики от два или повече типа.
Източник: medknsltant.com
Местоположението на хематома в определена анатомична област на мозъка е придружено от появата на специфични симптоми, което в някои случаи позволява да се определи неговата локализация по време на първоначалния преглед на пациента.
Според етиологията хеморагичните инсулти се разделят на два вида:
- първичен - кръвоизливът възниква в резултат на микроангиопатия (изтъняване на стените на кръвоносните съдове). По време на хипертонична криза, когато кръвното налягане внезапно и значително се повиши, изтъненият участък на артерията не може да устои и се разкъсва;
- вторично - кървенето възниква в резултат на разкъсване на придобита или вродена малформация на мозъчните съдове.
В зависимост от местоположението на хематома:
- лобарен - границите на хематома не излизат извън едно от мозъчните полукълба;
- латерално - кръвоизлив се появява в подкорковите ядра;
- медиална - кръвоизливът покрива таламуса;
- хематоми на задната ямка;
- смесени.
Етапи на заболяването
В зависимост от продължителността на патологичния процес се различават следните етапи на хеморагичен инсулт:
- Най-остър. Продължава първите 24 часа след началото на кръвоизлив. Изключително важно е през този период да се предоставя квалифицирана медицинска помощ.
- Остър. Започва един ден след инсулта и продължава 3 седмици.
- Подостър. Започва от 22-ия ден на заболяването и продължава до 3 месеца.
- Ранно възстановяване. От три месеца до шест месеца.
- Късно възстановяване. От шест месеца до една година.
- Етапът на дългосрочните последици. Той започва една година след инсулта и продължава, докато последствията от него изчезнат, в някои случаи до живот.
Симптоми на хеморагичен инсулт
Клиничната картина на хеморагичния инсулт обикновено се развива на фона на значително повишено кръвно налягане, силен емоционален изблик и физическо пренапрежение.
В някои случаи инсултът се предшества от главоболие, зрение на околните предмети в червено и зачервяване на лицето. Но най-често заболяването се развива остро (оттук и старите му имена - инсулт, апоплексия).
Първите клинични признаци на хеморагичен инсулт са:
- силно главоболие, което пациентите определят като непоносимо, най-тежко в живота им;
- хиперемия на лицето;
- нарушения на сърдечния ритъм;
- шумно, дрезгаво, неравномерно дишане;
- нарушение на функцията за преглъщане;
- разширени зеници;
- забележима пулсация на кръвоносните съдове на шията;
- гадене, многократно повръщане;
- парализа на някои мускулни групи;
- високо кръвно налягане;
- нарушения на уринирането;
- нарушено съзнание с различна тежест (от лека летаргия до кома).
Признаците на хеморагичен инсулт нарастват много бързо. Дълбоките и обширни кръвоизливи водят до дислокация на мозъка, което се проявява чрез поява на гърчове, загуба на съзнание и кома.
Тежестта на фокалните неврологични симптоми при хеморагичен инсулт се определя от местоположението на хематома.
Широкият кръвоизлив в областта на базалните ядра на мозъка е придружен от нарушено съзнание, съпътстваща хемипареза и хемианестезия (т.е. изтръпване и частична парализа на дясната или лявата половина на тялото), насочвайки очите към лезията.
Хематомът в таламуса води до загуба на съзнание, съпътстваща хемианестезия и хемипареза, ограничаване на вертикалното движение на очните ябълки, поява на синдром на Парино (миоза с намалена реакция на зеницата на светлина).
При интрацеребеларен хематом се развива динамична и статична атаксия, нарушения на съзнанието, функциите на черепно-мозъчните нерви отпадат, възниква пареза и се нарушава движението на очните ябълки.
Симптомите на кръвоизлив в мостовете са:
- конвергентно кривогледство;
- стесняване на зениците до точков размер, като същевременно се поддържа реакцията им към светлината;
- квадриплегия (тетраплегия, пареза или парализа на четирите крайника) с децеребрална ригидност (повишен тонус на всички мускулни групи с преобладаване на тонуса на екстензорните мускули);
- кома.
Симптомите на хеморагичен инсулт могат да бъдат нарушена реч, чувствителност, критика, поведение, памет.
Най-тежките са първите 2-3 седмици на заболяването, тъй като през този период се развива и прогресира мозъчен оток. В този момент добавянето на всякакви соматични усложнения (пневмония, обостряне на хронични сърдечни, чернодробни или бъбречни заболявания) към симптомите на хеморагичен инсулт може да причини смърт.
В края на третата седмица състоянието на пациента се стабилизира, след което започва да се подобрява. Наблюдава се постепенна регресия на церебралните прояви на хеморагичен инсулт, на преден план излизат фокални симптоми, което допълнително определя тежестта на състоянието на пациента и възможността за възстановяване на нарушените функции.
Източник: sostavkrovi.ru
Диагностика
При съмнение за хеморагичен инсулт се извършва ядрено-магнитен резонанс или компютърна томография на мозъка. Това ви позволява точно да определите локализацията на вътречерепния хематом, неговия размер, наличие на оток и дислокация на мозъка. За да се контролира инволюцията на хематома, MRI или CT се повтарят на определени етапи от лечението.
Освен това се използват следните диагностични методи:
- изследване на системата за кръвосъсирване;
- определяне на съдържанието на лекарства в кръвта;
- ангиография (извършва се при пациенти с нормално кръвно налягане и когато хематомът е разположен в атипична зона);
- лумбална пункция (извършва се, ако компютърната томография е невъзможна).
Диференциална диагноза
Хеморагичният инсулт се диференцира преди всичко с исхемичен инсулт. Исхемичният инсулт се характеризира с постепенно начало, увеличаване на фокалните симптоми и запазване на съзнанието. Хеморагичният инсулт започва остро, с развитието на церебрални симптоми. Невъзможно е обаче да се проведе диференциална диагностика на доболничния етап, като се разчита само на характеристиките на клиничната картина на заболяването. Следователно, пациент с предварителна диагноза „инсулт“е приет в болницата, където се извършват необходимите изследвания (ЯМР, КТ на мозъка, лумбална пункция), които ще позволят да бъде поставена правилната окончателна диагноза.
Мозъчните сътресения и натъртвания на мозъка, както и вътречерепните хематоми с травматичен произход, са много по-рядка причина за нарушена церебрална циркулация. В последния случай развитието на хемипареза се предшества от лек интервал (времето от момента на нараняване до момента на настъпване на хемипарезата). В допълнение, анамнезата - индикация за черепно-мозъчна травма - ни позволява да предположим травматична етиология на нарушение на мозъчното кръвообращение в този случай.
Хеморагичният инсулт трябва да се разграничава от кръвоизлива в тъканта на мозъчен тумор, по-специално мултиформен спонгиобластом. Подозрение за неопластичния характер на заболяването може да възникне, ако в анамнезата има индикации за продължително главоболие, промени в личността на пациента, предшестващи началото на хемипарезата.
В относително редки случаи има нужда от диференциална диагноза на хеморагичен инсулт и състоянието след частични (джаксонови) епилептични припадъци.
Лечение на хеморагичен инсулт
Пациенти с хеморагичен инсулт са хоспитализирани в интензивното отделение. Лечението започва с мерки, насочени към поддържане на жизнените функции и предотвратяване на развитието на усложнения. Те включват:
- адекватна оксигенация (подаване на овлажнен кислород през маска или назални катетри, ако е необходимо, прехвърляне на механична вентилация);
- стабилизиране на кръвното налягане (както значително повишаване, така и рязко намаляване на кръвното налягане са неприемливи);
- мерки, насочени към намаляване на мозъчния оток и намаляване на вътречерепното налягане;
- профилактика и терапия на инфекциозни усложнения;
- постоянен медицински контрол на пациента, тъй като е възможно внезапно и бързо влошаване на състоянието му.
Източник: sovdok.ru
Лекарството за хеморагичен инсулт се избира от невролог и реаниматор.
За да се спре по-нататъшното кръвоизлив в мозъчната тъкан, на пациента се предписват лекарства, които намаляват пропускливостта на съдовите стени и хемостатици.
За намаляване на вътречерепното налягане е показано използването на осмотични диуретици и салуретици, колоидни разтвори. Диуретичната терапия изисква редовно проследяване на концентрацията на електролити в кръвта и навременна корекция на водно-електролитния баланс, ако е необходимо.
За да се предпази мозъкът от хипоксия и увреждане от свободните радикали, се използват лекарства с подчертан антиоксидантен ефект, например Мексидол.
Хирургично лечение на хеморагичен инсулт е показано, когато диаметърът на вътречерепния хематом е над 3 cm.
В случай на дълбоки вътречерепни хематоми, ранната намеса не е оправдана, тъй като е придружена от задълбочаване на неврологичния дефицит и висока следоперативна смъртност.
Страничните и лобарните хематоми се отстраняват чрез директен транскраниален метод. При медиална форма на хеморагичен инсулт е възможно да се отстрани хематомът с по-щадящ стереотаксичен метод. Недостатъкът на стереотаксичния метод е невъзможността за извършване на задълбочена хемостаза, поради което след такива операции съществува риск от повторно кървене.
В някои случаи, освен премахването на хематома, се отделят и вентрикулите на мозъка. Индикации за продължителна хирургична интервенция са малкият мозъчен хематом, придружен от оклузивна воднянка на мозъка и масивни камерни кръвоизливи.
Възможни последици от хеморагичен инсулт и усложнения
Тежестта на състоянието на пациента след хеморагичен инсулт, степента на развитие на инвалидността и оцеляването до голяма степен зависят от локализацията на вътречерепния хематом.
Образуването на хематом в областта на вентрикулите на мозъка причинява нарушения в динамиката на цереброспиналната течност, в резултат на което мозъчният оток бързо напредва, което от своя страна може да доведе до смърт в първите часове на кръвоизлив.
Най-често срещаният тип заболяване е кървенето в мозъчния паренхим. Кръвта попива в нервната тъкан и причинява масивна невронална смърт. Последиците от хеморагичен инсулт в този случай се определят не само от локализацията на патологичния фокус, но и от неговия размер.
След обширен кръвоизлив в късния период се наблюдават следните усложнения:
- нарушения в движението на крайниците, недостатъчна координация;
- липса на чувствителност в засегнатите области на тялото;
- нарушения на преглъщането;
- дисфункция на тазовите органи;
- трудности в процеса на възприемане, обработка и запаметяване на информация, загуба или намаляване на способността за обобщаване, логическо мислене;
- нарушения на речта, броене, писане;
- различни нарушения на психиката и поведенческите реакции (дезориентация в пространството, безпокойство, откъсване, подозрителност, агресивност).
Прогноза за хеморагичен инсулт
Като цяло прогнозата за хеморагичен инсулт е лоша. Според различни автори смъртността достига 50–70%. Увеличаването на отока и разместването на мозъка, повтарящите се кръвоизливи са фатални. Повече от 65% от оцелелите пациенти стават инвалиди. Факторите, които усложняват прогнозата на заболяването, са:
- възраст в напреднала възраст;
- заболявания на сърдечно-съдовата система;
- кръвоизлив във вентрикулите на мозъка;
- локализация на хематома в мозъчния ствол.
Най-неблагоприятната прогноза за хеморагичен инсулт по отношение на възстановяване на умствената, сензорната и двигателната функция се наблюдава при обширни хематоми, увреждане на дълбоките структури на мозъка (лимбична система, подкоркови ядра), мозъчна тъкан. Кръвоизливът в мозъчния ствол (областта на вазомоторния и дихателния център), дори при своевременно започване на интензивна терапия, води до бърза смърт на пациентите.
Повечето оцелели от инсулт остават обездвижени и губят способността да се грижат за себе си. В резултат на това те често развиват конгестивна патология - рани от залежаване, венозна тромбоза на долните крайници, което от своя страна води до развитие на тромбоемболични усложнения, сред които най-опасно е PE (белодробна емболия). В допълнение често се развиват инфекции на пикочните пътища, застойна пневмония, сепсис и хронична сърдечна недостатъчност. Това допълнително влошава качеството на живот на пациентите и също така става причина за смъртните случаи в ранния и късния дългосрочен период.
Предотвратяване
Основната мярка за профилактика на хеморагичен инсулт е адекватно и навременно лечение на артериална хипертония и други заболявания, придружени от повишаване на кръвното налягане:
- тиреотоксикоза;
- хормон-продуциращ надбъбречен аденом;
- феохромоцитом;
- атеросклероза;
- вегетативна дистония;
- бъбречно заболяване (гломерулонефрит, аномалии в структурата на бъбречните артерии, бъбречна недостатъчност).
Също толкова важно е да водите здравословен начин на живот, който включва:
- отказване от тютюнопушене и злоупотреба с алкохол;
- редовно, но не прекомерно физическо натоварване;
- ежедневни разходки на чист въздух;
- правилно хранене;
- нормализиране на телесното тегло.
Здравословният начин на живот значително намалява риска от развитие на атеросклероза и хипертония, в резултат на което рискът от вътречерепен кръвоизлив също е намален.
Видеоклип в YouTube, свързан със статията:
Елена Минкина Доктор анестезиолог-реаниматор За автора
Образование: завършва Ташкентския държавен медицински институт, специализирал обща медицина през 1991г. Многократно преминали курсове за опресняване.
Трудов опит: анестезиолог-реаниматор на градския родилен комплекс, реаниматор на отделението по хемодиализа.
Информацията е обобщена и е предоставена само с информационна цел. При първите признаци на заболяване се обърнете към Вашия лекар. Самолечението е опасно за здравето!
