Диабетна кома
Съдържанието на статията:
- Причини и рискови фактори
- Видове заболявания
- Симптоми
- Особености на протичането на диабетна кома при деца
- Диагностика
- Лечение
- Възможни усложнения и последици
- Прогноза
- Предотвратяване
Диабетната кома е опасно и сериозно състояние, причинено от относителна или абсолютна недостатъчност на инсулина и характеризиращо се със сериозни метаболитни нарушения. За разлика от хипогликемичната кома, диабетната кома се развива постепенно и може да продължи много дълго време. Медицинската литература описва случай, когато пациентът е бил в кома повече от 40 години.
Диабетната кома е опасно и сериозно усложнение на диабета
Причини и рискови фактори
Основната причина за развитието на диабетна кома е дефицитът на инсулин в организма на пациенти със захарен диабет. Това води не само до повишаване на концентрацията на глюкоза в кръвта, но и до енергиен дефицит на периферните тъкани, които не са в състояние да усвоят глюкозата без инсулин.
Нарастващата хипергликемия води до повишено осмотично налягане в извънклетъчната течност и вътреклетъчна дехидратация. В резултат на това се увеличава осмоларността на кръвта, нараства тежестта на хипогликемията, което причинява развитието на шоково състояние.
Недостатъчността на инсулина насърчава мобилизирането на мастни киселини от мастната тъкан, което причинява образуването на кетонни тела (бета-хидроксимаслена киселина, ацетоацетат, ацетон) в чернодробните клетки. Прекомерното производство на кисели кетонни тела води до намаляване на концентрацията на бикарбонат и съответно на нивото на рН на кръвта, тоест се образува метаболитна ацидоза.
Основната причина за диабетна кома е липсата на инсулин в организма.
С бързо нарастване на хипергликемията настъпва бързо повишаване на нивото на осмоларност на кръвта, което води до нарушаване на отделителната (отделителната) функция на бъбреците. В резултат на това пациентите развиват хипернатриемия, като допълнително увеличават хиперосмоларността. Освен това нивото на бикарбонатите и рН остават в нормалните граници, тъй като няма кетоацидоза.
В резултат на дефицит на инсулин при захарен диабет, активността на пируват дехидрогеназата, ензимът, отговорен за превръщането на пировиноградната киселина в ацетил коензим А., намалява. Това причинява натрупването на пируват и преминаването му в лактат. Значителното натрупване на млечна киселина в организма води до ацидоза, която блокира адренергичните рецептори на сърцето и кръвоносните съдове, намалява контрактилната функция на миокарда. В резултат на това се развива тежък дисметаболитен и кардиогенен шок.
Следните фактори могат да доведат до диабетна кома:
- груби грешки в диетата (включване в диетата на значително количество въглехидрати, особено лесно смилаеми);
- нарушения на схемата на инсулинова терапия или приемане на лекарства за намаляване на захарта;
- неадекватно подбрана инсулинова терапия;
- тежък нервен шок;
- инфекциозни заболявания;
- хирургични интервенции;
- бременност и раждане.
Видове заболявания
В зависимост от характеристиките на метаболитните нарушения се различават следните видове диабетна кома:
- Кетоацидотичната кома се причинява от отравяне на организма и на първо място на централната нервна система с кетонни тела, както и нарастващи нарушения във водно-електролитния баланс и киселинно-алкалния баланс.
- Хиперосмоларната хипергликемична некетонова кома е усложнение на захарен диабет тип II, характеризиращо се с изразена вътреклетъчна дехидратация и отсъствие на кетоацидоза.
- Хиперлактицидемична кома. Самият захарен диабет рядко води до натрупване на млечна киселина в тялото на пациента - като правило предозирането на бигуаниди (хипогликемични лекарства) става причина за лактатна ацидоза.
Симптоми
Всеки тип диабетна кома се характеризира със специфична клинична картина. Основните симптоми на хиперосмоларната хипергликемична некетогенна кома са:
- полиурия;
- тежка дехидратация;
- повишен мускулен тонус;
- конвулсии;
- нарастваща сънливост;
- халюцинации;
- нарушена речева функция.
Кетоацидотичната кома се развива бавно. Започва с прекома, проявяваща се с изразена обща слабост, силна жажда, гадене и често уриниране. Ако на този етап не се окаже необходимата помощ, състоянието се влошава, възникват следните симптоми:
- неукротимо повръщане;
- силна болка в корема;
- дълбоко шумно дишане;
- миризмата на гнили ябълки или ацетон от устата;
- летаргия до пълна загуба на съзнание.
Интензивната жажда е един от признаците на наближаваща кетоацидотична кома
Хиперлактатацидемичната кома се развива бързо. Нейните признаци:
- бързо нарастваща слабост;
- нишковиден пулс (често, слабо пълнене);
- спад на кръвното налягане;
- изразена бледност на кожата;
- гадене, повръщане;
- нарушения на съзнанието до пълната му загуба.
Особености на протичането на диабетна кома при деца
Диабетичната кома се наблюдава най-често сред по-възрастните деца в предучилищна и училищна възраст с диабет. Развитието му се предшества от патологично състояние, наречено прекома. Проявява се клинично:
- тревожност, последвана от сънливост;
- главоболие;
- спазми в корема;
- гадене, повръщане;
- намален апетит;
- полиурия;
- силно чувство на жажда.
С нарастване на метаболитните нарушения кръвното налягане намалява и пулсът се увеличава. Дишането става дълбоко и шумно. Кожата губи своята еластичност. При тежки случаи съзнанието е напълно загубено.
При децата развитието на диабетна кома се предшества от намаляване на кръвното налягане и увеличаване на сърдечната честота
При кърмачетата диабетната кома се развива много бързо, заобикаляйки състоянието на прекома. Първите й симптоми:
- запек;
- полиурия;
- полифагия (детето лакомо взема гърдата и я смуче, като отпива често);
- повишена жажда.
Накиснатите пелени стават твърди, когато изсъхнат, което е свързано с високо съдържание на глюкоза в урината (глюкозурия).
Диагностика
Клиничната картина на диабетната кома не винаги е ясна. Лабораторните изследвания са от решаващо значение при диагностицирането му, което определя:
- гликемично ниво;
- наличието на кетонни тела в кръвната плазма;
- рН на артериалната кръв;
- концентрацията на електролити в плазмата, главно натрий и калий;
- стойност на осмоларността на плазмата;
- нива на мастни киселини;
- наличие или отсъствие на ацетон в урината;
- концентрацията на млечна киселина в кръвния серум.
Лечение
Пациенти с диабетна кома се лекуват в интензивното отделение. Схемата на терапия за всеки вид кома има свои собствени характеристики. Така че с кетоацидотична кома се извършва инсулинова терапия, корекция на водно-електролитни и киселинно-алкални нарушения.
Терапията за хиперосмоларна хипергликемична некетогенна кома включва:
- интравенозно приложение на значителен обем хипотоничен разтвор на натриев хлорид с цел хидратация;
- инсулинова терапия;
- интравенозно приложение на калиев хлорид под контрола на ЕКГ и кръвни електролити;
- профилактика на мозъчен оток (интравенозно приложение на глутаминова киселина, кислородна терапия).
Интравенозният натриев бикарбонат за хиперлактацидемична кома помага в борбата с излишната млечна киселина
Лечението на хиперлактацидемична кома започва с борбата с излишната млечна киселина, за която интравенозно се инжектира разтвор на натриев бикарбонат. Необходимото количество разтвор, както и скоростта на приложение, се изчисляват по специални формули. Бикарбонатът се инжектира под контрола на концентрацията на калий и нивото на рН в кръвта. За да се намали тежестта на хипоксията, се провежда кислородна терапия. Инсулиновата терапия е показана за всички пациенти с лактацидемична кома - дори при нормални нива на глюкоза в кръвта.
Възможни усложнения и последици
Диабетната кома е сериозна патология, която може да доведе до животозастрашаващи усложнения:
- хипо- или хиперкалиемия;
- аспирационна пневмония;
- респираторен дистрес синдром;
- подуване на мозъка;
- белодробен оток;
- тромбоза и тромбоемболия, включително тромбоемболия на белодробната артерия.
Прогноза
Прогнозата за диабетна кома е сериозна. Смъртността при кетоацидотична кома, дори в специализирани центрове, достига 10%. При хиперосмоларна хипергликемична некетогенна кома смъртността е около 60%. Най-висока смъртност се наблюдава при хиперлактацидемична кома - до 80%.
Предотвратяване
Превенцията на диабетна кома е насочена към максимална компенсация на захарен диабет:
- спазване на диета с ограничение на въглехидратите;
- редовна умерена физическа активност;
- предотвратяване на спонтанни промени в схемата на приложение на инсулин или приемане на хипогликемични лекарства, предписани от ендокринолог;
- своевременно лечение на инфекциозни заболявания;
- корекция на инсулиновата терапия в предоперативния период, при бременни жени, жени след раждането.
Видеоклип в YouTube, свързан със статията:
Елена Минкина Доктор анестезиолог-реаниматор За автора
Образование: завършва Ташкентския държавен медицински институт, специализирал обща медицина през 1991г. Многократно преминали курсове за опресняване.
Трудов опит: анестезиолог-реаниматор на градския родилен комплекс, реаниматор на отделението по хемодиализа.
Информацията е обобщена и е предоставена само с информационна цел. При първите признаци на заболяване се обърнете към Вашия лекар. Самолечението е опасно за здравето!
