Коремен аортен аневризъм
Съдържанието на статията:
- Форми на заболяването
- Причини и рискови фактори
- Симптоми на аневризма на коремната аорта
- Диагностика
- Лечение на аневризма на коремната аорта
- Потенциални последици и усложнения
- Прогноза
- Предотвратяване
Аневризма на коремната аорта е локално уголемяване на лумена на коремната част на аортата, което се развива в резултат на патологични изменения в нейните стени или аномалии в тяхното развитие. Сред всички аневризматични лезии на кръвоносни съдове аневризма на коремната аорта е 95%. Заболяването се диагностицира при всеки двадесети мъж на възраст над 60 години, жените страдат по-рядко.
Разширяване на лумена на коремната аорта с аневризма
Аневризма на коремната аорта в повечето случаи е безсимптомна, но постепенно се увеличава по обем (с около 10-12% годишно). С времето стените на съда се разтягат толкова много, че са готови да се спукат по всяко време. Разкъсването на аневризма е придружено от масивно вътрешно кървене и смърт на пациента.
Аневризма на коремната аорта заема 15-то място в списъка на заболяванията, водещи до смърт.
Форми на заболяването
Най-често клиницистите използват класификацията на аневризмите на коремната аорта въз основа на характеристиките на анатомичното местоположение на патологичните разширения:
- инфраренални аневризми, т.е. тези, разположени под клоните на бъбречните артерии (наблюдавани в 95% от случаите);
- надбъбречни аневризми, тоест разположени над мястото на произход на бъбречните артерии.
По структурата на стената на торбичката аневризмите на коремната аорта се разделят на фалшиви и истински.
Под формата на изпъкналост:
- ексфолиране;
- веретенообразен;
- дифузен;
- сакуларен.
Видове аневризми
В зависимост от причината за аневризма на коремната аорта тя може да бъде вродена (свързана с аномалии в структурата на съдовата стена) или придобита. Последните от своя страна са разделени на две групи:
- Възпалителни (инфекциозни, инфекциозно-алергични, сифилитични).
- Невъзпалително (травматично, атеросклеротично).
По наличието на усложнения:
- неусложнен;
- сложно (тромбирано, спукано, ексфолиращо).
В зависимост от диаметъра на мястото на разширение, аневризмата на коремната аорта може да бъде малка, средна, голяма и гигантска.
А. А. Покровски предложи класификация на аневризмите на коремната аорта въз основа на разпространението на патологичния процес:
- Инфраренална аневризма с дълги проксимални и дистални провлаци.
- Инфраренална аневризма, разположена над нивото на бифуркация (бифуркация) на коремната аорта, с дълъг проксимален провлак.
- Инфраренална аневризма, простираща се до бифуркационната област на коремната аорта, както и до илиачните артерии.
- Обща (инфраренална и надбъбречна) аневризма на коремната аорта.
Причини и рискови фактори
Резултатите от многобройни проучвания показват, че основният етиологичен фактор на аневризма на коремната аорта, както и други локализации на този патологичен процес (гръдна аорта, аортна дъга), е атеросклерозата. В 80-90% от случаите развитието на болестта се дължи на това. Много по-рядко развитието на придобитите аневризми на коремната аорта е свързано с възпалителни процеси (ревматизъм, микоплазмоза, салмонелоза, туберкулоза, сифилис, неспецифичен аортоартериит).
Основната причина за аневризма на коремната аорта е атеросклерозата
Често аневризма на коремната аорта се формира при пациенти с вродена непълноценност на структурата на съдовата стена (фибромускулна дисплазия).
Причини за появата на травматична аневризма на коремната аорта:
- наранявания на гръбначния стълб и корема;
- технически грешки при извършване на реконструктивни операции (протезиране, тромбоемболектомия, стентиране или дилатация на аортата) или ангиография.
Фактори, които повишават риска от аневризма на коремната аорта, са:
- пушене - пушачите съставляват 75% от всички пациенти с тази патология, колкото повече опит при пушене и броят на изпушените ежедневно цигари, толкова по-висок е рискът от развитие на аневризма;
- възраст над 60 години;
- мъжки пол;
- наличието на това заболяване при близки роднини (наследствено предразположение).
Разкъсване на аневризма на коремната аорта най-често се случва при пациенти, страдащи от хронични бронхопулмонални заболявания и / или артериална хипертония. Освен това размерът и формата на аневризмата също влияят на риска от разкъсване. Симетричните аневризматични торбички се разкъсват по-рядко от асиметричните. А гигантските удължения, достигащи 9 см в диаметър или повече, в 75% от случаите се спукват с масивно кървене и бърза смърт на пациентите.
Симптоми на аневризма на коремната аорта
В повечето случаи аневризма на коремната аорта протича без никакви клинични признаци и се диагностицира случайно чрез обикновена коремна рентгенография, ултразвуково изследване, диагностична лапароскопия или конвенционална абдоминална палпация, извършена във връзка с друга коремна патология.
В други случаи клиничните симптоми на аневризма на коремната аорта могат да бъдат:
- болка в корема;
- усещане за пълнота или тежест в корема;
- усещане за пулсиране в корема.
Болка се усеща в лявата част на корема. Интензивността му може да бъде от лека до непоносима, което изисква назначаване на инжекции с болкоуспокояващи. Често болката излъчва в слабините, сакралната или лумбалната област и поради това диагнозата ишиас, остър панкреатит или бъбречна колика се прави погрешно.
Коремна болка и пулсиране могат да сигнализират за аневризма на коремната аорта
Когато нарастващата аневризма на коремната аорта започне да упражнява механичен натиск върху стомаха и дванадесетопръстника, това води до развитие на диспептичен синдром, който се характеризира с:
- гадене;
- повръщане;
- оригване с въздух;
- метеоризъм;
- тенденция към хроничен запек.
В някои случаи аневризматичната торбичка измества бъбрека и изстисква уретера, като по този начин води до формиране на урологичен синдром, който се проявява клинично от дизурични нарушения (често, болезнено, затруднено уриниране) и хематурия (кръв в урината).
Ако аневризма на коремната аорта компресира тестикуларните съдове (артерии и вени), пациентът развива болка в областта на тестисите, а също така развива варикоцеле.
Компресията на гръбначните корени чрез нарастващото изпъкване на коремната аорта е придружена от образуването на ишиорадикален симптомен комплекс, който се характеризира с постоянна болка в лумбалната област, както и с двигателни и сензорни нарушения в долните крайници.
Когато аневризма компресира артерии и вени, човек получава варикоцеле
Аневризма на коремната аорта може да причини хронично нарушение на кръвоснабдяването на долните крайници, което води до трофични нарушения и интермитентна клаудикация.
При разкъсване на аневризма на коремната аорта пациентът изпитва масивно кървене, което може да доведе до смърт за няколко секунди. Клиничните симптоми на това състояние са:
- внезапна, интензивна болка (наречена болка в камата) в корема и / или долната част на гърба;
- рязък спад на кръвното налягане, до развитието на колапс;
- усещане за силна пулсация в коремната кухина.
Характеристиките на клиничната картина на руптура на аневризма на коремната аорта се определят от посоката на кървене (пикочен мехур, дванадесетопръстник, долна куха вена, свободна коремна кухина, ретроперитонеално пространство). За ретроперитонеално кървене е характерен синдром на персистираща болка. Ако хематомът се увеличи към малкия таз, тогава болката излъчва към перинеума, слабините, гениталиите, бедрото. Високата локализация на хематома често се проявява под прикритието на инфаркт.
Интраперитонеално разкъсване на аневризма на коремната аорта води до бързо развитие на масивен хемоперитонеум, има остра болка и подуване на корема. Симптом Щеткин - Блумберг е положителен във всички отдели. Перкусията определя наличието на свободна течност в коремната кухина.
Едновременно със симптомите на остър корем, когато аортната аневризма се разкъсва, симптомите на хеморагичен шок се появяват и бързо се засилват:
- рязка бледност на лигавиците и кожата;
- тежка слабост;
- студена лепкава пот;
- летаргия;
- нишковиден импулс (бързо, ниско пълнене);
- подчертано намаляване на кръвното налягане;
- намаляване на отделянето на урина (количество отделяне на урина).
При интраперитонеално разкъсване на аневризма на коремната аорта смъртта настъпва много бързо.
Ако има пробив на аневризматичната торбичка в лумена на долната куха вена, това се придружава от образуването на артериовенозна фистула, чиито симптоми са:
- болка, локализирана в корема и кръста;
- образуване на пулсиращ тумор в коремната кухина, над който добре се чуват систолно-диастолични шумове;
- подуване на долните крайници;
- тахикардия;
- нарастващо задух;
- значителна обща слабост.
Сърдечната недостатъчност постепенно се увеличава, което става причина за смъртта.
Разкъсването на аневризма на коремната аорта в лумена на дванадесетопръстника води до внезапно масивно стомашно-чревно кървене. Кръвното налягане на пациента рязко спада, има кърваво повръщане, нараства слабостта и безразличието към околната среда. Кървенето с този тип руптура е трудно за диагностициране от стомашно-чревно кървене поради други причини, например стомашна язва и язва на дванадесетопръстника.
Диагностика
В 40% от случаите аневризма на коремната аорта е случайна диагностична находка по време на клинично или рентгеново изследване по друга причина.
Наличието на заболяването може да се предположи въз основа на данни, получени по време на събирането на анамнеза (посочване на семейни случаи на заболяването), общ преглед на пациента, аускултация и палпация на корема. При слаби пациенти понякога е възможно да се палпира в коремната кухина пулсираща безболезнена формация със стегната еластична консистенция. По време на аускултацията може да се чуе систоличен шум над областта на тази формация.
Най-достъпният и евтин метод за диагностика на аневризма на коремната аорта е обикновена рентгенография на коремната кухина. На рентгенограмата се визуализира сянката на аневризма и в 60% от случаите се отбелязва калцификация на нейните стени.
Ултразвуковото изследване и компютърната томография позволяват да се определи големината и локализацията на патологичното уголемяване с голяма точност. В допълнение, според данните от компютърната томография, лекарят може да оцени относителното положение на аневризма на коремната аорта и други висцерални кръвоносни съдове и да идентифицира възможни аномалии на съдовото легло.
За диагностициране на аневризма на коремната аорта е необходима рентгенова снимка, ултразвук, CT
Ангиографията е показана за пациенти с артериална хипертония с тежка или нестабилна стенокардия, значителна стеноза на бъбречните артерии, пациенти със съмнение за мезентериална исхемия и пациенти със симптоми на запушване на дисталната артерия (запушване).
Ако е посочено, могат да се използват други методи на инструментална диагностика, например лапароскопия, интравенозна урография.
Лечение на аневризма на коремната аорта
Наличието на аневризма на коремната аорта при пациент е индикация за хирургично лечение, особено ако размерът на издатината се увеличава с повече от 0,4 cm годишно.
Основната операция при аневризма на коремната аорта е аневризмамектомия (изрязване на аневризматичната торбичка), последвана от пластична операция на отстранения участък на кръвоносния съд с протеза от дакрон или друг синтетичен материал. Хирургичната интервенция се извършва чрез лапаротомичен подход (коремен разрез). Ако илиачните артерии също участват в патологичния процес, тогава се извършва бифуркационно аорто-илиачно протезиране. Преди, по време и на първия ден след операцията, налягането в сърдечните кухини и количеството на сърдечния дебит се наблюдават с помощта на катетър Суон-Ганц.
Операцията за отстраняване на аневризма на коремната аорта се нарича аневризмамектомия
Противопоказания за извършване на планова операция за аневризма на коремната аорта са:
- остри нарушения на мозъчното кръвообращение;
- пресен инфаркт на миокарда;
- краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност;
- тежка сърдечна и дихателна недостатъчност;
- широко разпространено запушване на илиачните и бедрените артерии (частично или пълно запушване на кръвния поток през тях).
В случай на разкъсване на аневризма на коремната аорта, операцията се извършва по здравословни причини по спешност.
В момента съдовите хирурзи предпочитат минимално инвазивни методи за лечение на аневризма на коремната аорта. Едно от тях е ендоваскуларното протезиране на областта на патологичното разширение с помощта на имплантируем стент присадка (специална метална конструкция). Стентът е инсталиран така, че да покрива изцяло цялата дължина на аневризматичния сак. Това води до факта, че кръвта престава да оказва натиск върху стените на аневризмата, като по този начин предотвратява риска от по-нататъшното й увеличаване, както и разкъсване. Тази операция при аневризма на коремната аорта се характеризира с минимална травма, нисък риск от усложнения в следоперативния период и кратък период на рехабилитация.
Потенциални последици и усложнения
Основните усложнения при аневризма на коремната аорта са:
- руптура на аневризмалната торбичка;
- трофични нарушения в долните крайници;
- интермитентна клаудикация.
Прогноза
При липса на своевременно хирургично лечение на аневризма на коремната аорта, около 90% от пациентите умират през първата година от момента на диагностицирането. Оперативната смъртност по време на планирана операция е 6-10%. Спешните хирургически интервенции, извършени на фона на руптура на стената на аневризмата, са фатални в 50-60% от случаите.
Предотвратяване
За своевременно откриване на аневризма на коремната аорта при пациенти, страдащи от атеросклероза или с обременена анамнеза за тази съдова патология, се препоръчва систематично медицинско наблюдение с периодичен инструментален преглед (рентгенова снимка на коремната кухина, ултразвук).
Отказът от тютюнопушене, активното лечение на инфекциозни и системни възпалителни заболявания са от не малко значение за предотвратяването на образуването на аневризма.
Видеоклип в YouTube, свързан със статията:
Елена Минкина Доктор анестезиолог-реаниматор За автора
Образование: завършва Ташкентския държавен медицински институт, специализирал обща медицина през 1991г. Многократно преминали курсове за опресняване.
Трудов опит: анестезиолог-реаниматор на градския родилен комплекс, реаниматор на отделението по хемодиализа.
Информацията е обобщена и е предоставена само с информационна цел. При първите признаци на заболяване се обърнете към Вашия лекар. Самолечението е опасно за здравето!
